Descripción

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¿Podría contestar este cuestionario valorando su estado cuando no toma pastillas para dormir?(obligatorio)

Sí

No

Si contestó "NO" es porque necesita siempre pastillas para dormir y no puede recordar cómo es su sueño sin ellas. En ese caso, indique qué medicación toma para dormir: nombre, dosis y desde cuándo toma dicha medicación

Ej. Lorazepam 1 gr desde hace 10 años.

1. En general, actualmente, diría Ud que:

1.1.¿Se siente satisfech@ con su sueño?(obligatorio)

SI

NO

1.2. ¿Cree que duerme suficiente?(obligatorio)

SI

NO

1.3. ¿Cree que duerme bien?(obligatorio)Debe de pensar en su calidad de sueño, es decir, en si duerme con o sin sensación de sueño reparador, levantándose o no como si hubiera descansado

SI

NO

1.4. Tiene problemas sociolaborales relacionados con su trastorno del sueño(obligatorio)

SI

NO

1.5. Dificultades cognitivas (le cuesta concentrarse, tiene problemas de memoria, problemas en su rendimiento laboral / escolar, etc..) desde que duerme peor (obligatorio)

SI

NO

1.6. Sufre cambios del estado de ánimo (irritabilidad, ansiedad, depresión) o menor líbido desde que duerme peor(obligatorio)

SI

NO

2. ¿Alguna vez ha notado Ud. o le han dicho que ha tenido...?

Reserve la opción de "?" si no sabe qué contestar o tiene dudas

2.1. Ahogos y/o pausas y/o ronquidos mientras duerme (obligatorio)

SI

NO

?

2.2. Sensaciones raras y/o molestas en las extremidades que comienzan o empeoran durante períodos de descanso o inactividad, aliviándose parcial o totalmente al mover las extremidades. por ejemplo, al caminar, estirarlas o ponerlas en tierra(obligatorio)

SI

NO

?

2.3. Sensación desagradable de no poder moverse al despertar(obligatorio)

SI

NO

?

2.4. Movimientos de las extremidades, inquietud, agitación nocturna o rechinar de dientes(obligatorio)

SI

NO

?

2.5. Pesadillas o terrores nocturnos. Diálogos o conductas extrañas involuntarias mientras duerme(obligatorio)

SI

NO

?

2.6. Un ataque de sueño durante el día inevitable con sensación de pérdida de fuerza en alguna parte de su cuerpo (se le aflojan las piernas, da cabezadas, siente que se cae al suelo,etc..)(obligatorio)

SI

NO

?

3.¿ Cuántos días a la semana, recientemente, le ocurría qué…?

Conteste con el numero aproximado de dias por semana. Si no presenta estos sintomas, marque 0

3.1. No puede conciliar el sueño o tarda mas de 30' en dormirse(obligatorio)

0

1

2

3

4

5

6

7

3.2. No puede permanecer dormido toda la noche(obligatorio)

0

1

2

3

4

5

6

7

3.3. Se despierta antes de que suene el despertador o de la hora habitual(obligatorio)

0

1

2

3

4

5

6

7

3.4. Padece somnolencia durante el día (obligatorio)

0

1

2

3

4

5

6

7

3.5. Cansancio físico excesivo o dolor de cabeza durante el día(obligatorio)

0

1

2

3

4

5

6

7

4. Por término medio, recientemente .indique:

4.1.Número de despertares mientras duerme(obligatorio)

0

1

2

3

4

5

6

7 o más

4.2. Horas que duerme cada noche(obligatorio)

0

1

2

3

4

5

6

7 o más

4.3. Horas que permanece en la cama(obligatorio)

0

1

2

3

4

5

6

7 o más

4.4. Meses que lleva presentando problemas de sueño(obligatorio)

0

1

2

3

4

5

6

7 o más

5. Respecto a su dormitorio o hábitat, su colchón o almohada...

¿Le incomodan para dormir?(obligatorio)

SI

NO

6. Motivo principal de consulta / Comentarios (obligatorio)

Breve descripción de su problema de sueño, del por qué ha contactado con nosotros. Puede añadir aquí cualquier comentario u otra circunstancia por la que no se le haya preguntado en el cuestionario o de la cual quiera añadir más información. Indique también cómo nos ha conocido o si ha hablado con algún colaborador o profesional de nuestro equipo. Gracias

¿Estás interesad@ en nuestros servicios o sólo buscas información?(obligatorio)

1. Quiero que me contacten para conocer más y mejor sus servicios.

2. Abonaría una consulta médica y/o psicológica sólo si es presencial.

3. Compraría una consulta médica y/o psicológica a distancia: Por videoconferencia, teléfono o e-mail.

4. Deseo contratar vuestros servicios para ser estudiado con una prueba diagnóstica de sueño.

5. Sólo realizo el test por curiosidad o para beneficiarme de alguna promoción gratuíta, pero nunca pagaría por vuestros servicios

Rellene el resto de sus datos personales para poder informarle sobre el resultado de este cuestionario

Apellidos y nombre(obligatorio)

En mayúsculas, con apellidos y nombre separados por una coma, sin acentos (Ej: ESCRIBA ALEPUZ, JESUS)

Direccion de correo electrónico o e-mail de contacto:(obligatorio)

Teléfono de contacto (con prefijo internacional para poder contactar desde España)(obligatorio)

Preferimos un teléfono móvil o el teléfono a partir del cual sea más fácil localizarle. Si el número no es español, ruego escribirlo completo para poderle llamar desde el extranjero.Gracias

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Día Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesEneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre Año Año20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900

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